国医疗黑幕一：从现实情况看医疗改革

　　现在所谓“揭露医疗黑幕”的文章出现了很多。无论是人民日报下属的人民网评论部，门户网站搜狐，还是其他大大小小专业非专业的网站、民间论坛、商业社区，经常可以看见这样的文章。然而当我浏览了大量“内部人士曝光行业黑幕”后，却感到对于我国的整个医疗保障体系中广泛存在于各环节中的问题，这些文章缺乏对基础事实的深度了解。

　　关乎普通老百姓切身利益和生活质量的最重要的两个热点话题，就是医疗产业化和教育产业化。的确，医疗黑幕触目惊心，但普通老百姓面对种种医疗黑幕，大家似乎都已经麻木，默默忍受。每个人都有可能生病，生病就必须进医院，生病就必须找医生，这是现实。于是，出现了怪现象，明明知道“药价虚高”，明明知道有医生会拿“红包”、“回扣”，明明知道现在的医院最“宰人”，该看病的还到医院看病，每天大城市的中心医院门前熙熙攘攘，来往的病人络绎不绝，“黄牛”们倒卖几十到数百元的专家挂号门诊仍然热销…

　　总的来说，社会各界对医疗体制改革，对“医疗产业化”以及造成的原因，不少文章分析得也算非常透彻，从１９９４年开始的医疗制度改革至今已有10年，然而“越改革越看不起病”的情况却愈演愈烈。据去年卫生部发布的第三次国家卫生服务调查分析报告显示，过去５年，老百姓年均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，４８. ９% 的老百姓看不起病。

　　众所周知，我国的整个医疗保障体系存在巨大问题，“公医”不公，扭曲的体制是祸根。把一切祸根规矩于体制，无论什么存在什么问题都希望通过改革来解决，思路固然不错；但是即使有看上去面面俱到的行政条例和相关法规出台了，也并不能解决实际问题。那么，改革本身是错的吗？这还要从整个社会环境和社会大背景进行分析。

　　中国与发达国家医疗体制的异同

　　体质固然存在漏洞，但当今中国社会分配的极度失衡导致出巨大矛盾才是整个问题的真正根源，医疗体制改革正是在这样的背景下艰难的前行。在人均ＧＤＰ达到１０００美元的今天，由于中国特殊的城乡二元结构，除去城镇居民外，农村还有近一半的农民看不起病，而即便是城市居民生病后自我医疗的只占４７％。

　　如果将一切问题归罪于医疗体制，显然有失理性。发达国家中以美国为例，整个医疗保障体现耗费惊人。美国医疗教育很多方面其实都不市场化。医疗实行保险制度，一般由自己所在的公司买全家的医疗保险，家庭年收入在3万美金以下，国家就会相应的医疗保险政策给予保障。这样的情况下，美国未能享受医疗保险的人数比例依然一直非常高，美国人口普查局曾经公布的数据显示，美国社会未能享受医疗保险的人数一度高达4430万。布什政府在2003年11月美国国会参议院通过了3950亿美元的医疗保障法案。这是美国医疗保障法案38年历史上最大的一次改革。

　　而加拿大的医疗保障制度更是不堪重负，加拿大作为是最后一个核心医疗系统仍完全依靠政府拨款的工业化国家。患者不必为核心服务承担任何费用，每年在医疗方面拨款高达1000亿加元(640亿美元)。

　　比照发达国家完善但耗费巨大的医疗保障体系仍旧存在不少问题来说，中国的整个医疗保障体系更加脆弱和矛盾尖锐。由于实际上大多数中国人仍未纳入基本的医疗保障体系，所以如果没有解决大多数人的医疗保障就无法评估医疗改革带来的实质效果。显而易见的是，在各国，医疗保障体系一直存在各种问题，美国这样制度完善的国家，在医疗产品专业化的营销(稍后解释“专业化营销”的概念)中，医生变相的收取回扣现象仍然存在，医疗体系下照样存在一些“黑幕”。但可以肯定是是，由于大多数人享受到国家基本的医疗保障，普通民众不至于担心负担高昂的医疗费用。而在中国，随着人们的经济生活水平提高了，作为公益事业的医疗卫生，居民生病了去医院消费应该不是很困难的事，但越来越多人反而看不起病。相对更不合理的制度设计下，整个医疗黑幕的规模和层次都深入到了生产厂家、医药流通企业到医院的各个环节，而承担沉重医疗费用大部分都落到了每个病患及家庭的头上。

　　中国医院体制的现状

　　在现有的社会环境和体制下，任何一项行业法规的出台都可能存在巨大矛盾，政策的制定在保护社会一部分人的同时，以侵害了另一部分公民的利益为代价。所以在这样背景下进行的医疗体制改革需要重新进行评估。

　　从医院体制上看，以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体，具有垄断性的市场地位，按道理来说，医院是国家出钱兴办的公益性机构，基本的经营格局是主要由国家投入，并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众支撑。由于政府对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，于是容许医院“以药补医”、提高服务价格。在这种用政策换投入的管理背景下，加之公立医院的垄断地位，受逐利冲动驱使，公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。这样，一方面公立医院仍然还打着“事业”、“公益”的旗号，享受各种税费优惠，而实质上已是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。显然，这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病自己医”的祸根。

　　反省医疗体制之痛，加速改革。近年来关于医疗体制改革的话题没少议论，相应的举措也时有尝试，但毋庸讳言的是，现行不合理的医疗体制格局远未因此而有根本触动。当然，慎重对待改革没什么不好，但现在的问题是，老百姓在这种医疗改革的迟滞中正感受着越来越严重的“病痛”：“３６％的居民生病后不去医院就诊，而是”有病自己医“，且这一比例逐年增加；农村由１９９８年的２３％增加到３１％、城市由４４％增加到４７％，出现了医疗体制改革越改越糟的局面。

　　“医疗产业化”本身并没有错