近期，联合国卫生合作伙伴小组提出了《中国卫生形势评估报告》，尽管报告没有对中国的医疗卫生体制改革做出与国务院发展研究中心提交的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》相同的结论——中国医疗卫生体制改革总体不成功，但两个报告却指出了相同问题。

早些时候由国务院发展研究中心课题组提出上述结论时在国内引起了极大反响。课题组的报告认为，中国医改背离了基本目标，“违背了医疗卫生事业发展的基本规律”，最终出现公平性差、宏观效率低下的结果。现在离原先确定的“2000年人人享有初级卫生保健”的目标还很远，而“政府失职”和“市场失灵”被认为是“不成功”的主要原因。

有专家称，中国经济体制改革患上了“小儿麻痹症”。中国在经济高速发展时，没有重视包括医疗卫生事业在内的社会保障事业发展。中国经济在连续多年保持9％高速增长时，对社会保障事业方面的投入则是“低得不能再低”。

医改成败仍不能下定论？

记者：国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风日前提出了“中国医疗卫生体制改革总体不成功”的观点，在国内各界引起激烈争论，也引发了公众对改革的担忧。你是否认同这种观点？

叶煜荣：我不赞同这种观点。有人提出这种观点是不够慎重的。

中国大规模的医疗改革是从1996年底、1997年初开始的（1997年1月，中央发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求加快医疗卫生体制改革），改革还在进行中，现在怎么能下结论说它成功还是不成功？这些年改革取得了较大的成绩。比如，为1.3亿城镇人口提供医保；建立了新型农村合作医疗制度，使接近1亿的农村人口享有基本医疗保障等等。

杨宏伟：由于评价的目标不一样，观点就会出现差异。从卫生事业发展的角度上来讲，改革有很大进步；但从“保障人民健康”的根本目标出发，改革总体是不成功的。不成功的原因有很多种，而政府主导不足是一大原因。

方积乾：医改成功与否不能简单下结论，说“不成功”是不严格、不科学的，就像不能简单评论一个人是好人或是坏人一样。医改是长期目标，要放到我国政治、经济的大背景下讨论。要与经济发展高水平同步，根据经济的发展确定医疗服务保障的范围。全民医保是一种理想状态，日本、加拿大等发达国家实行全民医保时也遇到很多问题，政府负担越来越重。

是否要“推倒重来”？

记者：国务院发展研究中心课题组的报告说，医改出现偏差主要由“过分重视经济增长而忽视包括医疗卫生事业在内的社会事业发展”、“对医疗卫生事业的公益品性质的特殊性缺乏清醒的认识”等因素所致。报告甚至认为计划经济时代的医疗卫生服务体制曾是一种“典范”，有很多经验值得借鉴。我们的医改是不是要回到过去或是推倒重来？

叶煜荣：医疗体制改革受宏观经济体制的制约，我不主张离开宏观经济体制孤立地讨论医疗体制的问题。有人说在计划经济时代投入了GDP的3％就覆盖了90％的城镇人口，这不真实。当时能做得这么成功，有几个重要原因：一、当时国家投入比较到位，医疗体制能健康发展；二、在当时的宏观经济体制的调控下，集体经济相当雄厚，能很好地发展农村合作医疗，并培养了一大批基层医疗卫生服务人员；三、当时整个价格体制是僵化的，医疗服务价格受到严格限制，实行的低物价政策，能提供廉价服务；四、计划经济时代的医疗卫生服务投入是不计成本的，医疗卫生服务的实际支出远高于统计数字。

记者：中国的医改出现公平性差、宏观效率低等问题，是不是不适合走市场化道路？

叶煜荣：关于中国医改是否该市场化的问题，十多年前在卫生界曾发生激烈的争论。我认为中国医疗卫生体制改革应该市场化。不过，我说的市场化是有前提的，即这个“市场化”既是改革的目标，也是一个过程，它与“计划化”、福利化是相对立的。这里分开两个层面讲：一、医疗机构微观经济运行就应逐步走向市场化，以提高医疗服务的效率。在政府对市场的有效调控下，医院走市场经营之路是惟一正确的选择。否则事事都依赖政府，而政府又力不从心，到头来只能是死路一条。二、宏观层面上，政府的政策取向，应高度关注医疗服务的公平性和可及性，不仅不应搞市场化，反而要通过有力的宏观调控手段，最大限度地克服市场缺陷。

政府应当承担什么责任

记者：有一种观点认为，中国医疗体制改革出现问题，主要是政府主导不够，责任分工不明造成的。政府在医改方面应该做些什么？

叶煜荣：政府只做应该做、也能做好的事，其他交由市场去处理。比如，政府可以做以下一些事情：确保足够的医疗卫生资源投入；建立多层次、多渠道、广覆盖的医疗救助体系等。让更多的低收入人群享受廉价的医疗卫生服务。

记者：政府在这方面的投入较少、欠债很多，大部分费用都由公众自己掏腰包。在基本医疗保障投入方面，政府的投入只有10％多一些，社会集体投入约为25％，个人要掏60％以上。由于个人负担过重，在城市有超过50％的人“有病不愿看”、农村有超过80％的人“有病不敢看”。如何改变这一状况？

杨宏伟：政府的投入比例很难用一个量化的数字来说明是否合适，但与国外的一些国家相比，中国在这方面的投入是相当低的。60％的费用都由公众自己承担，政府的投入极少，这与中国经济快速发展的现状是不协调的，中央财政应该加大投入。

方积乾：按现在的经济发展水平，国家投入到医疗卫生方面的资金是相当低的。我国经济多年高速发展，国家在财力方面大有改善。问题是本来应该用于教育、卫生等方面的资金转投到其他地方去了。我们的财政部门在切蛋糕时切到卫生费用的那块总是很小，他们认为不应该拿那么多钱投入到医疗卫生服务方面，很不划算。为什么在我们国家GDP保持8％或9％高速增长时，在医疗卫生方面的投入还不见高速增长呢？在我看来，国家将GDP的10％或15％投入于医疗卫生服务方面都很划算。

现在公众的疾病负担太重，有病不敢看、有病看不起的问题普遍存在。我们还怎么能保障公众的健康？国家在医疗卫生服务方面的欠债在SARS暴发时已表现得很明显。与肝炎、艾滋病等相比，SARS死的人不算太多，但它却给国民经济发展造成重创。这笔账该怎么算？公众的健康得不到保障，GDP再高又能说明什么，不是白干了吗？